鉴定陈述材料
     尊敬的各位专家：高xx杨xx等诉山东省xx市人民医院医疗责任纠纷案，由xx区人民法院委托贵中心对该案进行医疗行为是否存在过错进行鉴定，现作为申请人的委托代理人，根据本案的事实和相关证据资料，陈述如下，供专家参考：
（一）本次医疗纠纷发生的过程
申请人的亲属高xx于2017年1月9日入住xx市人民医院待产。入院后xx市人民医院给高xx做了各项必要的检查，各项情况正常。从病程记录上看，11月1日16：50，患者40+4周妊娠行缩宫素引产，一般情况好，宫口开大2+cm,自然破膜，羊水Ⅲ度污染，胎心突然降至60-70次＼分，嘱其胸膝卧位，胎心好转，１４５分＼次，遂决定手术终止妊娠。当日１７时１０分在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术前患者心率１７２次＼分，血氧饱和度９５％，呼吸急促（３０－４０次＼分），偶尔咳嗽，考虑羊水栓塞？给予地塞米松１０ｍｇ，即刻行剖宫产手术，术中娩出一女婴，胎盘胎膜完整娩出，清理宫腔，子宫收缩好，缝合子宫切口，探查双侧附件无异常，查无出血渗血，依次关腹。术中生理盐水冲洗切口，持续导尿顺畅，淡红，量约４００ｍｌ．出血量２００ｍｌ，补液１０００ｍｌ。手术顺利，术中麻醉满意，血压平稳。手术时间至１７时５０分止。术后因患者持续心率快（１５０－１７０次＼分），考虑羊水栓塞。期间患者心跳骤停，决定行全子宫切除术，１８时４５分开始手术，环形切除子宫，生理盐水冲洗腹盆腔，探查无出血渗血，逐层关腹。１９时５０分术毕。术中出血量约８００ｍｌ，血尿，术毕转入ＩＣＵ病房继续抢救。２２时１７分患者双瞳孔散大固定、大动脉搏动消失、心电监护示直线，宣布临床死亡。
二、被告医疗行为存在的过错。
本次医疗损害医院存在严重失误，应该承担全部责任；现根据医院提供的部分客观病历，分析如下：
1、宫缩素使用不当，没有使用指征。
宫缩素适用于协调性宫缩乏力、宫口扩张≥3cm、胎心良好、胎位正常、头盆相称者，只有具有适应指征的情况下，才能使用宫缩素，在应用宫缩素时，应有医师或助产士在床旁监测宫缩、胎心、血压计产程进展状况，评估宫缩强度。从病历资料中静脉点滴催产素引产观察表中看出，患者是从1月9日上午9点开始使用宫缩素，持续到当日的16点55分，在病历的描述中，患者经产妇，入院后无不规律宫缩，无宫缩乏力这些症状表现，且在1月10日8点50分胎心监护图提示：胎心变异减少，伴有减速，应动态复查，提示胎儿宫内存在异常，更不应该静点催产素。同时，静脉点滴催产素引产观察表显示：宫口开大未查，没有观察记录血压变化，观察粗放。
宫缩素使用不当，有过强过频的宫缩，此时由于宫腔压力太大，可能诱发胎儿缺氧及产妇羊水栓塞。在患者剖宫产术前小结里，未描述有胎儿宫内窘迫症状，在患者术前诊断及手术指证，描述有胎儿宫内窘迫。术前患者心率172次\分，考虑羊水栓塞。这些症状出现，与医院缩宫素使用不当且观察粗放有密切关系。
2、手术前，产妇心率异常、呼吸急促，已考虑到羊水栓塞症状，但医院未采取有效措施，未积极有效治疗。
在患者术后首次病程记录中描述：术前患者心率172次\分，血氧饱和度95%，呼吸急促（30-40次\分）考虑羊水栓塞？给地塞米松10mg，即刻行剖宫产术。
在剖宫产麻醉术前访视记录中显示，病人急症入手术室，生命体征心率169次\分，呼吸50次\分；与麻醉相关的辅助检查结果：血红蛋白异常，心电图结果以异常，心功能分级Ⅲ级（中度心衰），肺功能检查异常；临床诊断：足月妊娠、哮喘、羊水栓塞，在麻醉师发现有这么多异常情况出现，且临床诊断羊水栓塞的情况下，手术医生发现了没有？手术前考虑采取措施了没有？
作为一个专业医院应该明白，羊水栓塞，在产科学上是一种非常严重的并发症，一旦发生，产妇的死亡率非常高。既然这样，在患者出现羊水栓塞症候，且医院已经考虑到羊水栓塞的发生的情况下，为什么不做处理，不采取有效措施治疗？仅给予地塞米松，为什么不采用扩张血管及平喘解痉药物？
病程记录中，诊治经过描述：于1月10日17时在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中出现羊水栓塞，心脏骤停，阴道出现不凝血，行子宫全切术。
剖宫产手术记录显示，手术时间：2017年1月10日17时25分至17时50分止。子宫全切术手术时间是18：45—19：50。两次手术时间间隔55分钟。既然在手术中发现羊水栓塞，为什么不直接手术，还要第一次手术后，依次关腹？羊水栓塞，来势凶猛，间隔55分钟，足以致命。
而且，手术中，输血量不足，也是加速患者死亡的因素。根据手术记录显示，行子宫切除术，术中出血量约800ml,阴道流血量不明，血尿，患者当时血压77\60，PH7.1情况下，输浓缩红细胞6u，血浆200ml，输血量明显不足，且不符合2：1的比例。
这一点，患者家属曾向代理人描述，在给患者做手术时，没有准备必要的血浆，耽误了好长时间。难道，手术没有预案？手术前不知道要输血？
同时，麻醉方式选择不当，患者术前已经缺氧，用腰硬联合麻醉会加重缺氧，应当采用全麻方式。
在出现羊水栓塞症候的情况下，就是因为医院没有采取积极有效治疗，且出现一系列的失误，才导致悲剧的发生。
3、产程观察粗放，胎心监护疏忽。
根据产科操作技术规范，产程必须观察项目和处理：子宫收缩，产程中必须连续定时观察并记录宫缩持续时间、间歇时间及强度，掌握其规律，指导产程进行。用胎儿监护仪描记宫缩曲线，可以看出每次宫缩强度、频率和每次宫缩持续时间，是反映宫缩客观指标。
胎心监测是产程中极为重要的观察指标，根据胎心率，能够快速判断出胎儿宫内是否缺氧。病历中，入院记录10月29日15：00检查显示胎心140、宫缩不规律，但胎心监测记录单没有显示这个点的胎心记录，也没有宫缩是否规律的记录，检查结果是怎么来的？11月1日16：50分，记录羊水Ⅲ度污染，那么，显示胎儿窘迫，但胎心监测记录单只记录到1月10日8：40分，我们无法从胎心监测判断胎儿窘迫的时间？16点55分，术前小结，简要病情中，没有提示胎儿宫内窘迫，剖宫产手术指证是胎儿宫内窘迫，羊水污染。
那么，羊水污染、胎儿宫内窘迫是从什么时候开始的？
4、病历记载不完整，内容前后矛盾。
根据相关诊疗规范，首次病程记录，应该在患者入院后8小时内完成。患者是2017年1月9日入院，病案资料显示病程记录是从2017年1月10日16时50分开始，没有首次病程记录，也没有1月30日、31日病程记录。
病历书写的基本要求应当客观、真实、准确、完整、规范。但仔细研究医院提供的病案资料，发现病历记载有很多地方前后矛盾：
（1）病程记录显示，剖宫产手术后，手术顺利，术中麻醉满意，血压平稳。同一页病程记录上又显示，行剖宫产手术，术中出现羊水栓塞，心脏骤停，阴道出现不凝血。我不相信，在心脏骤停的情况下，还出现血压平稳。术前考虑到羊水栓塞，术中出现羊水栓塞，阴道出现不凝血，这还叫手术顺利？患者剖宫产手术采取仰卧位向左倾斜15度，一般是看不到阴道出血的，在什么情况下出现这种情况，只能是阴道大量出血，哗哗流血。
（2）患者入院时查体，心率89次\分，术前患者心率172次\分，术中血压平稳，术后持续心率快（150-170次\分），这些都是病程记录中显示的内容，那么，患者到底是什么时候心率开始加快的？手术当中出现不凝血，手术中血压是怎么平稳的？
（3）剖宫产手术记录中显示麻醉方式是腰硬联合麻醉，子宫全切术手术记录显示是全身麻醉，麻醉记录单显示子宫全切术麻醉方法是腰硬联合、全身麻醉，时间是从17点15分开始，19点45结束，中间麻醉未停止。那么，是从什么时候开始从腰硬联合麻醉变成全身麻醉的？剖宫产手术和子宫切除术到底是一个手术还是两个手术？如果是两个手术，为什么麻醉术前方式记录和麻醉记录单只有一份？
（4）根据病程记录及手术记录中描述，两次手术，术中都出现不凝血，血尿，那么，在病人出现不凝血、尿血的情况下，手术记录中又都有探查无出血渗血的描述，按照常识？难道刀口、针眼在这种情况下不渗血？整个病历，术中出血量描述不清，尤其是阴道流血量不明。无法如实反映患者的发病真相。
（5）既然在剖宫产术中出现羊水栓塞，为什么还要缝合子宫切口，依次关腹。等待55分钟后，又做第二次手术。但是，从麻醉记录单来看，病人并没有下手术台，首次病程记录上描述的是在腰硬联合麻醉下行子宫下段破宫产术+子宫全切术。
那么，这到底是一个手术，还是两个手术？
病历资料是记录患者整个医疗客观过程的，如果记载不客观、不真实、不准确、不完整、不规范，怎么能反映事实真相。如果有伪造病历的行为，不仅有违职业道德，还要承担相应法律责任。
综上所述，由于医院在孕妇生产过程以及手术过程中，存在一系列违背诊疗规范的行为，具有严重过错，且医院的过错与申请人的伤害有直接的因果关系，根据我国《侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。该法第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。被告在诊疗过程中，违背诊疗规范，理应对申请人的损害承担全部责任。
     综上，患方恳请各位鉴定专家能客观地指出本案中医疗行为的过错，给患方一个公正的鉴定结论，以保障患方的合法权益。谢谢！
      此致
北京市xx司法鉴定所
                 陈述人：原告委托代理人常相坤律师
                         2017年x月x日